При поздних гестозах - Timbro.ru
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...

При поздних гестозах

При поздних гестозах

Гестоз или поздний токсикоз

Поздний токсикоз или гестоз — это осложнение беременности, приводящее к расстройству жизненно важных органов и систем. Развивается поздний токсикоз во второй половине беременности и прогрессирует до родов.

Частота гестозов составляет 10-15 % от общего числа беременных женщин. Несмотря на многолетние исследования, точная причина развития гестозов до сих пор неизвестна. По мнению одних исследователей, гестоз развивается из-за нарушения гормональной регуляции в жизненно важных органов. По другой версии, гестоз возникает из-за иммунологической несовместимости матери и плода.

В последнее время частота данного осложнения беременности растет с каждым годом. Большинство акушер-гинекологов связывают рост гестозов с повышением количества поздних родов (после 35 лет). К сожалению, к этому возрасту у большинства женщин уже имеются несколько хронических заболеваний, что существенно отягощает течение беременности и родов.

К основным заболеваниям, провоцирующим развитие позднего токсикоза, относят:

повышенное артериальное давление, ожирение, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, пороки сердца, вегетососудистая дистония.

Признаки гестоза разнообразны. Первые симптомы позднего токсикоза будущая мама может заметить на 28-29 неделе беременности. В чем они проявляются? Прежде всего, это отеки ног, кистей рук, лица. Это и есть так называемая “водянка беременных”- самое легкое проявление гестоза. Если отеки невыраженны, то женщина может их и не заметить. Для того,чтобы определить есть ли отеки или нет, стоит внимательно следить за прибавкой веса. В норме, начиная с 28 недели беременности, вес женщины может увеличиватся в среднем на 350-500 г в течение недели. Если же прибавка веса превышает 500 г в неделю, то это может свидельствовать о задержке жидкости в организме, что является признаком водянки.

Более тяжелое проявление гестоза — это нефропатия (поражение паренхимы и клубочкового аппарата почек), которая характеризуется отеками, повышением артериального давления и появлением белка в моче (“протеинурия”). Чем больше будет белка в моче, тем хуже будет прогноз гестоза. Как заметить нефропатию? Основной симптом свидетельствующей о прогрессирующей нефропатии — это уменьшение количества выделяемой мочи. Это довольно опасный признак, на который женщина должна обратить внимание в первую очередь. Чаще всего, вначале у женщины появляются отеки, затем повышается артериальное давление и только потом появляется протеинурия.

К тяжелым проявлениям гестоза относят развитие преэклампсии и эклампсии. Это последние стадии гестоза. При несвоевременном медицинском вмешательстве подобные состояния представляют угрозу для жизни матери и плода.

При преэклампсии нарушается микроциркуляция в центральной нервной системе. Клинически преэкламсия, также как и нефропатия, проявляется в виде основных симптомов — повышенное артериальное давление, отеки, белок в моче.Только при развитии преэклампсии к указанным симптомам добавляются признаки поражения нервной системы: головные боли, нарушение зрения, ощущение мелькания “мушек” или »пелены» перед глазами, тошнота, рвота.

Если вовремя не остановить этот процесс, то преэклампсия переходит в экламсию — у беременной внезапно появляются приступы судорог с потерей сознания, продолжительностью 1-2 минуты. Экламсия может привести к летальному исходу.

Учитывая потенциальную опасность гестоза, при любых даже самых минимальных проялениях заболевания женщина немедленно должна обратиться к акушер-гинекологу и рассказать подробно о своих жалобах.

Диагностика позднего гестоза

Для того,чтобы достоверно определить есть или нет гестоз, одного визита к врачу недостаточно. Необходимо динамическое наблюдение акушер-гинеколога.

При каждом посещении врача беременной обязательно измеряют артериальное давление (АД ) на обеих руках, пульс и массу тела. Повышение АД выше 135/85 может свидетельствовать о гестозе. Врач оценивает прибавку веса беременной, наличие или отсутствие отеков, спрашивает беременную, не уменьшилось ли количество выделяемой мочи.

Также при подозрении на гестоз назначаются дополнительные анализы и исследования:

— клинический и биохимический анализ крови;
— общий анализ мочи;
— УЗИ плода c допплерометрией, КТГ (кардиотокография) плода.

Если полученные анализы и данные осмотра вызывают подозрения на гестоз(АД выше 135/85, выраженные отеки и большая прибавка веса, белок в моче)дополнительно назначают:

— суточное мониторирование АД, ЭКГ;
— анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, анализ суточной мочи на белок;
— гемостазиограмму;
— консультацию окулиста,терапевта, нефролога, невролога.

Лечение позднего гестоза

При легких проявлениях гестоза — водянке, лечение проводят амбулаторно. При нефропатии и более тяжелых проявлениях заболевания показана госпитализация беременной в акушерское отделение.

При незначительных отеках и нормальных анализах лечение гестоза ограничивается соблюдением рекомендаций по образу жизни и питанию.

При водянке c выраженными отеками и легкой форме нефропатий назначают:

— седативные препараты(настойки пустырника, валерианы);
— дезагреганты (Трентал,Курантил) для улучшения реологических свойств крови;
— антиоксиданты( витамин А и Е);
— при повышении АД применяют гипотензивные препараты со спазмолитическим эффектом( Эуфиллин,Дибазол);
— фитосборы с мочегонным эффектом.

При тяжелой форме нефропатии, преэклампсии и эклампсии лечение проводят с участием реаниматолога в отделении интенсивной терапии. Проводят инфузионную терапию для коррекции метаболических и электролитных нарушений — вводят свежезамороженную плазму, реополиглюкин. Помимо вышеперечисленных групп препаратов, при тяжелых формах гестозов также применяют антикоагулянты (Гепарин). Для быстрой регуляции водно-солевого обмена вместо фитосборов применяют диуретики (Фуросемид).

При всех формах гестозов,чтобы предотвратить угрозу преждевременных родов и гипоксию плода, применяют селективные симпатомиметики (Гинипрал)

Не менее актуален вопрос о методе родоразрешения при гестозе.

Если состояние беременной удовлетворительное и плод при этом не страдает, исходя из данных УЗИ и КТГ- то роды проводят через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от терапии, при тяжелых формах гестоза и хронической гипоксии плода показано кесарево сечение.

Лечение гестоза проводят не только до родов, но и во время родов и в послеродовом периоде до полной стабилизации состояния женщины.

Питание и диета при гестозе

Образ жизни и питание при гестозах имеют очень важное значение для успешного лечения. При наличии отеков и патологической прибавки веса беременной следует придерживаться специальной диеты. Необходимо исключить из рациона острую, соленую и жареную пищу. Меньше потреблять соли. Предпочтение следует отдать отварным блюдам, слегка недосоленным. Старайтесь потреблять в пищу продукты как растительного, так и животного происхождения, а также кисломолочные продукты, фрукты и овощи. В среднем беременная со склонностью к отекам должна потреблять в сутки не более 3000 калорий. Следует ограничить не только потребление еды, но и жидкости. Нужно пить не более полтора литра жидкости в сутки. Следует обращать внимание на диурез -количество выделенной жидкости должно быть больше, чем выпитой.

Неспокойный образ жизни, стрессы также провоцирует гестоз. Во второй половине беременности женщина должна спать не менее 8-9 часов в сутки. При желании поспать днем, также лучше прилечь отдохнуть. Но вместе с тем, малоподвижный образ также может спровоцировать гестоз. Поэтому женщине рекомендуется ежедневно совершать прогулки на свежем воздухе не менее часа, заниматься специальным фитнесом для беременных.

Народные средства от гестоза

Народная медицина при лечении гестозов очень даже актуальна, особенно при водянке, многие лекарственные растения обладают мочегонным эффектом. При гестозе назначают почечный чай, клюквенный или брусничный морс, отвар шиповника. Можно использовать препараты растительного происхождения, такие как Канефрон или Цистон. Седативные настойки из пустырника или валерианы можно применять, начиная с 13-14 недели беременности для профилактики и лечения гестозов. При тяжелых формах гестозов народные средства не эффективны, поэтому применяют только лекарственные препараты.

— преждевременные роды;
— отслойка нормально расположенной плаценты, приводящая к гибели плода;
— гипоксия плода, которая также приводит к внутриутробной гибели плода;
— кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза;
— сердечная недостаточность, отек легких и мозга,инфаркты и инсульты;
— развитие почечно-печеночной недостаточности, печеночная кома.

— осуществление репродуктивной функции до 35 лет;
— своевременное лечение хронических заболеваний,провоцирующих гестоз;
— здоровый образ жизни.

Консультация врача акушера-гинеколога по теме поздний гестоз:

1. Я на 38 неделе беременности. У меня обнаружили небольшой белок в моче и назначили капельницы. Но отеков и давления у меня нет. Нужно ли вообще лечение в моем случае?
Лечение в данном случае необходимо, чтобы предотвратить развитие нефропатии. При этом необязательно, чтобы было давление или отеки.

2. У меня 37 неделя беременности. Уже 2 неделю лежу в больнице из-за отеков и белка в моче. Несмотря на лечение, отеки увеличись и белок как был так остался. Что делать?
В Вашем случае, скорее всего, гестоз пройдет только после родов, но лечение нужно продолжить до родов, чтобы сохранить плод. Для вас главное сейчас находится под наблюдением врачей.

3. Нужно ли ложиться в больницу при большой прибавке веса?
Если нет выраженных отеков, давления и белка в моче,то не нужно.

4. В норме у меня давление 120/80. Когда повышается до 130/90-очень болит голова. Что делать, что принимать?
Такое давление является верхней границей нормы, но если при этом болит голова — это может свидетельствовать об осложнении гестоза, поэтому рекомендую очно проконсультироваться с вашим гинекологом и если порекомендует — лечь в больницу.

5. Можно ли с гестозом родить самой или обязательно делают кесарево cечение?
Гестоз не является показанием к кесарево сечению. Операцию делают только в экстренных случаях при прогрессировании заболевания.

6. К 28 неделе уже прибавила 10 кг. Врач назначила Эуфиллин, но я не хочу его пить. Все анализы у меня в норме. Может можно обойтись без Эуфиллина?
Можно не применять Эуфиллин лишь в том случае, если строго будете придерживаться диеты и других рекомендаций для уменьшения проявлений гестоза.

7. Чем опасен белок в моче? Как это влияет на плод?
Белок в моче свидетельствует о потере белка и нарушении функции почек. Плоду в этом случае не хватает материала для строительства собственных клеток. Это может привести к задержке развития плода.

8. Сколько можно пить жидкости в день при гестозе?
При наличии отеков — не более полтора литров в сутки.

9. У меня отеки ног. Врач назначилаТрентал. Но в инструкции написано много побочных эффектов этого препарата, боюсь пить. Как влияет Трентал на плод?
Трентал безопасен для ребенка.

10. Какая допустимая норма белка в моче?
В норме белка в моче вообще быть не должно.

+

➤ Гестоз при беременности
Click to collapse

Поздний гестоз

Диагностика и осложнения позднего гестоза

Гестозы при беременности на ранних и поздних сроках представляют собой грозное осложнение. В некоторых случаях промедление с постановкой диагноза и лечением грозит гибелью матери и ребенка. По этой причине информация из данной статьи пригодится не только женщинам, уже столкнувшимся с данным диагнозом, но и остальным будущим мамочкам.

Что такое поздний гестоз и чем он опасен? Данное осложнение характерно для второй половины беременности, чаще возникает после 30-ой недели, и характеризуется нарушением работы разных материнских органов, фетоплацентарной недостаточностью, задержкой развития плода и гипоксией у него.

Несмотря на название, в котором часто фигурирует слово «токсикоз», механизм возникновения данной патологии и факторы риска иные. Причем поздний токсикоз, возникающий при беременности, намного опаснее, чем ранний. Второй, самое страшное, может привести к обезвоживанию организма и потере беременности. А первый, тот что поздний, в тяжелых случаях провоцирует сильнейшие припадки у женщины, которые нередко заканчиваются инсультами, нарушением мозгового кровообращения, комой.

Читайте также:  Задание: найти пульс

Причины гестоза (позднего токсикоза)

Главная причина этой патологии — непосредственно беременность, плод, а точнее плацента. У некоторых женщин по неизвестным науке причинам на ранних сроках беременности происходят нарушения формирования плаценты, тех сосудов, которые связывают ее с маткой. И чем больше срок беременности, тем более явными становятся нарушения, возникшие вследствие этого. Ребенок отстает в развитии, имеет маленький вес, на КТГ диагностируется нехватка кислорода. У женщины же появляются признаки артериальной гипертензии (повышение артериального давления) и проблемы с почками.

Существует не одна теория возникновения гестоза. Нередко его связывают с дефицитом фолиевой кислоты (витамина В9), эндокринными патологиями (болезнями щитовидной железы, сахарным диабетом), слабой нервной системой, подверженности стрессам. Некоторые мед. авторы вообще рекомендуют рассматривать ранние и поздние гестозы как своеобразный невроз беременных. А потому и профилактику его рекомендуют проводить легкими успокоительными средствами.

Причиной раннего гестоза, когда он начинает развиваться на сроке в 13-15 недель часто является склонность к тромбозам у женщины вследствие генетических отклонений — тромбофилии. Это один из потенциальных рисков развития позднего токсикоза.

Кроме того, негативную роль определенно играют:

  • наследственность (если у бабушки, мамы были поздние гестозы беременных, то и у их дочерей и внучек они наверняка будут);
  • возраст будущей мамы (чаще патология встречается у беременных младше 20 лет и старше 35 лет);
  • заболевания почек, сердца, сосудов, особенно осложненные при беременности;
  • высокое артериальное давление.

Признаки гестоза на поздних сроках

Нередко первой «ласточкой» становится задержка развития плода. На втором, а чаще третьем скрининге (УЗИ) врач отмечает, что размеры плода не соответствуют сроку беременности, меньше средних. Могут определяться проблемы с плацентой, например, преждевременное ее созревание, а также нарушение кровообращения в сосудах плаценты (по допплерографии).

А вообще, диагностика гестозов при беременности осуществляется врачом-гинекологом, ведущим беременность, на основании следующих симптомов.

1. Отеки. Могут быть явными и скрытыми. Обычные сначала появляются на лодыжках и пальцах рук. Однако такая отечность может быть не симптомом позднего гестоза, а вариантом нормы. Особенно, если отеки только на ногах, и появляются они во второй половине дня.

Плохо, если отеки распространяются на все тело, лицо. И особенно, если они присутствуют уже с утра, после ночного сна.

Скрытые отеки на поздних сроках беременности проявляются чрезмерной прибавкой будущей мамой в весе. Именно поэтому врачи так скрупулезно взвешивают будущую маму на каждой консультации. Они стараются не пропустить у мамочки гестоз, так как последствия для ребенка и нее самой грозят быть очень тяжелыми.

Если будущая мама прибавила за 1 неделю более 500 граммов, при этом хорошо себя чувствует и все анализы в норме, врач рекомендует ей провести 1-2 разгрузочных дня, соблюдать диету и питьевой режим. И провести контрольное взвешивание через 1-2 недели.
Многие мамочки знают, для того, чтобы не пугать врача цифрами на весах, нужно за день до визита к нему чуть меньше кушать и пить во вторую половину дня. Ну и, естественно, не наедаться и не напиваться воды непосредственно перед визитом к доктору. Сходить в туалет перед взвешиванием так же не помешает. И не стоит надевать на себя одежды больше, чем обычно. Иначе полученные цифры не будут информативными.

В норме прибавка веса за неделю при беременности не превышает 400 граммов. Таким образом, за всю беременность женщина набирает до 12 килограммов веса. Большее число этих килограммов — вес ребенка, плаценты, околоплодных вод, увеличенный объем крови. В тканях будущей мамы в норме задерживается больше жидкости, чем до беременности. Если у женщины нет избытка веса при беременности, после родов она теряет лишние килограммы уже в течение 1-2 месяцев.

Часто гестоз при беременности на поздних сроках проявляется не только отеками, но и сниженным диурезом. То есть женщина довольно много пьет, но очень мало ходит в туалет. Это очень опасный симптом. Врачи советуют всем пациентках с отеками соразмерять объем выпитой и выделенной жидкости Если имеет место ранний гестоз или поздний, причем в довольно тяжелой уже форме, количество мочи снижается до 500-700 граммов.

2. Белок в моче. Говорит о том, что появились проблемы с почками. Но не всегда. Если обнаружили только следы белка, то, вероятнее всего, мамочка поела чуть больше обычного белковых продуктов. Или просто плохо помылась перед сбором мочи.

Если же следы белка присутствуют и в повторных анализах, при этом срок беременности еще небольшой, скажем, недель 10-12, давление в норме, отеков нет, обычно такую пациентку гинекологи направляют к урологам. Те смотрят анамнез, что показывает УЗИ почек и прописывают лечение при необходимости.
Следует отметить, что проблемы с почками — циститы, пиелонефриты очень характерны для периода беременности.

Если же врач считает, что у пациентки развивается гестоз, то ее просят сдать так называемый суточный анализ мочи. Обычно проводится в условиях стационара. В течение суток женщина мочится в одну емкость. Затем оценивает и говорит врачу общий объем мочи, перемешивает ее и часть отливает для лабораторного исследования.

Эклампсия беременных, самое грозное последствие гестоза, обычно возникает при цифрах 2 грамма белка в суточном анализе мочи.

3. Повышение артериального давления. При этом врач должен отличить гестоз от обычной гипертонии, то есть того состояния, которое было у женщины еще до беременности, а не спровоцировано ей.

Если на приеме у пациентки было обнаружено давление выше 130 на 90, ей рекомендуется в домашних условиях его контролировать. Измерять 2-3 раза в день, по всем правилам (в нужной позе, полном спокойствии) и записывать результат. Часто бывает, что у женщин повышается давление исключительно у врача в кабинете, синдром белого халата так называемый. В этом случае говорить о гипертонии или гестозе излишне.

При гестозе давление обычно повышается примерно на 30 единиц верхнее. То есть, если нормальным для женщины является давление 110 на 70, то при гестозе оно держится на цифрах 140 на 90 и более.

Если других признаков гестоза нет, пациентку направляют к кардиологу, тот может назначить суточный мониторинг артериального давления (на сутки прикрепляется специальный аппарат), ЭКГ, УЗИ сердца и препарат для снижения давления, разрешенный к приему во время беременности – «Допегит».

Существуют разные формы гестоза. В России для уточнения диагноза используют четыре наименования:

  • водянка (у женщины есть отеки, скрытые или явные);
  • нефропатия (повышено давление, белок в моче и отеки);
  • преэклампсия (повышено внутриглазное давление, головные боли, рвота, тошнота, туман перед глазами, мелькание мушек) — в любой момент может наступить последняя, четвертая стадия гестоза;
  • эклампсия (у женщины начинаются судороги, потеря сознания, нарушается работа разных органов и систем, может случиться инсульт, преждевременная отслойка плаценты).

Исследования и анализы при беременности для выявления гестоза

1. Общий анализ мочи. Сдается каждые две недели, перед явкой к гинекологу. Или чаще при необходимости.

2. Измерение артериального давления. На каждом приеме у врача, а часто и в домашних условиях.

3. Осмотр пальцев рук и лодыжек на предмет отеков. Врач смотрит, остаются ли следы от надетых колец, носок.

4. Взвешивания, динамическое отслеживание прибавок веса. Сейчас практически во всех женских консультациях для этих целей есть удобные электронные весы.

5. Скрининговые УЗИ и допплерография. На первом скрининговом УЗИ (11-13 недель) гестоз первой половины беременности (ранний гестоз) проявляется сужением сосудов матки. Это свидетельствует о неполноценном формировании плаценты.
На втором УЗИ (20-22 недели) смотрят, нет ли отставания в развитии плода. В 32-34 недели проводится третье плановое УЗИ, на котором не только оценивается развитие плода, но и состояние плаценты и околоплодных вод.

6. Определение концентрации белков, гормонов, образуемых плацентой. Снижение белка РАРР-А и гормона PIGF в конце первого триместра беременности свидетельствуют о плацентарной недостаточности и вероятной задержке развития плода. При этом на УЗИ еще могут быть не видны явные нарушения.

Профилактика и лечение гестоза при беременности

Если женщину беспокоят только отеки, то есть у нее пока так называемая водянка, ее не направляют в стационар, а рекомендуют диету и нормальный питьевой режим. Сокращать питье не нужно. Следует пить ровно столько — сколько хочется. Соль ограничивать так же необязательно, в смысле, досаливать пищу можно как и прежде. А вот от солений, колбас, чипсов и других не слишком полезных продуктов, содержащих много соли, лучше отказаться.

В отделении патологии беременности отеки «лечат» с помощью мочегонных средств. А чтобы не провоцировать осложнения позднего гестоза, делают капельницы с «магнезией». Она же служит профилактикой преждевременных родов.

Кроме того, женщине выдаются легкие успокоительные средства растительного происхождения — валерьяна и пустырник. Их советуют употреблять будущим мамам в виде отваров. Но можно и в таблетированной форме.

Гестоз после родов постепенно идет на убыль, симптоматика исчезает. Роды — единственное кардинальное лечение от него. Все же остальные средства, применяемые врачами, это симптоматическая терапия, направленная на стабилизацию состояния беременной и контроль за состоянием и развитием ребенка. Если врач видит ухудшение, страдания ребенка, проводится родоразрешение. Чаще это экстренное кесарево сечение. Если беременность недоношенная, маме делают уколы дексаметазона, чтобы после рождения у ребенка раскрылись легкие.

Специфическая профилактика гестоза во время беременности, которую можно проводить среди всех будущих мам, как можно догадаться, так же отсутствует. Ведь точно не известна причина возникновения, повод к развитию позднего токсикоза. Однако однозначно на пользу пойдет грамотное планирование беременности и своевременное лечение обострений хронических заболеваний, инфекционных.

Беременность после гестоза вполне может быть такой же проблемной, завершиться на том же сроке или ранее, женщина входит в группу риска по нефропатии.
Если у нее был не поздний гестоз – это обычный гестоз второй половины беременности, а тот что называют ранним, имеет смысл поговорить с врачом о профилактическом приеме аспирина в маленьких дозировках. Это единственный способ на сегодняшний день профилактики гестоза в группе риска.

Признаки и лечение гестоза при беременности

Причины и типы

Существует более 30 версий о факторах развития гестоза на позднем сроке. Все они описывают различные схемы формирования негативных изменений. Ни одна из них до конца не раскрывает причины его возникновения. Наиболее распространены следующие теории:

  • иммунологическая;
  • плацентарная;
  • генетическая;
  • кортико-висцеральная;
  • эндокринная;
  • витаминодефицитная.

К числу предрасполагающих факторов позднего гестоза относится наличие хронических соматических заболеваний, неврологическая патология, стрессы, несоблюдение рекомендованной диеты, отказ от профилактического приема фолиевой кислоты и витаминов группы «B». В группу риска входят первородящие младше 18 или старше 30 лет, женщины с явлениями генитального инфантилизма, многоплодием, многоводием, подвергающиеся воздействию негативных факторов внешней среды: вредные условия труда, курение табака, наркомания.

Опасность патологии – в развитии генерализованного сосудистого спазма, гиповолемии и нарушения реологических свойств крови. Все это приводит к циркуляторной и тканевой гипоксии, нарушению обмена веществ, ухудшению работы мозга, печени, почек. Ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что является причиной кислородного голодания плода. Процесс развивается на фоне срыва компенсационных механизмов или развития иммунологического конфликта матери и ребенка.

Читайте также:  Насколько опасно удариться головой?

Клинические формы и симптомы

Заболевание может протекать в моносимптомной или полисимптомной форме. Отдельной категорией гестозов считается преэклампсия. Моносимптомные формы характеризуются наличием одного из основных признаков, при полисимптомных разновидностях у пациентки обнаруживается не менее 2 характерных явлений. Преэклампсия характеризуется дисфункцией центральной нервной системы. К числу основных проявлений гестоза относится:

  1. Водянка. Поздний гестоз проявляется в виде пастозности лица, отеков голеней. Позднее они распространяются на бедра, наружные половые органы, живот, грудь, руки. Жидкость скапливается преимущественно в подкожной жировой клетчатке. Выпот во внутренних полостях обнаруживается только в максимально тяжелых случаях. Общее состояние изменяется незначительно. Может отмечаться повышенная утомляемость, тахикардия, жажда, одышка. При исследовании крови обнаруживается нарушение водно-электролитного баланса, увеличение гематокрита и концентрации гемоглобина.
  2. Протеинурия. Появление белка в содержимом мочевого пузыря. Симптомы гестоза подразумевают потерю более, чем 1 г/л в сутки. В большинстве случаев этот показатель не превышает 8-16 г/л. Чаще всего протеинурия возникает при наличии пиелонефрита, гломерулонефрита и других почечных патологиях. Сопровождается ростом концентрации мочевины и креатинина в крови, уменьшением содержания общего белка ≤ 60 г/л. Клинические признаки: общее ухудшение самочувствия, боли в пояснице, положительный симптом поколачивания. Протеинурия может протекать при полном отсутствии внешних проявлений.
  3. Гипертензия. Гестоз при беременности диагностируется, если подъем систолического АД составляет более 30 мм рт. ст, диастолического — более 15 мм рт. ст. Наибольшее значение имеют не сами показатели, а их резкое колебание, которое может стать причиной гибели плода или преждевременной отслойки плаценты. Ранний диагностический признак — расширение вен сетчатки глаза, умеренное сужение артерий. Клиническая картина на фоне развившейся гипертонии: головная боль, слабость, дискоординация, боль в животе, общее ухудшение самочувствия, тошнота, рвота.

Преэклампсия характеризуется быстрым подъемом АД с уменьшением пульсовой разницы до 30-35 мм рт. ст. При этом пациентка испытывает сильную цефалгию, которая локализуется в затылочной и лобной зоне. Возникают расстройства зрения рвота, тошнота, позывы на дефекацию, психомоторное возбуждение, шум в ушах, цианоз. Преэклампсия развивается на фоне гестоза при беременности. Тяжесть последнего не имеет решающего значения. Известны случаи, когда преэклампсия возникала при полностью нормальном состоянии женщины. В группе риска находятся будущие матери в возрасте 25-35 лет, имеющие заболевания эндокринного, сердечно-сосудистого, нефрологического профиля.

Эклампсия — наиболее тяжелый вариант течения патологии, клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности. Характеризуется развитием судорожных припадков, не обусловленных другими заболеваниями беременной. Признаки предсудорожного периода: застывший взгляд, фибриллярные подергивания век, лица, верхних конечностей. Далее развиваются генерализованные тонические судороги продолжительностью 20-30 секунд. В это время больная не дышит, пульс не пальпируется, зрачки расширяются. Позднее судороги принимают клонический характер. В период припадка дыхание храпящее, лицо постепенно принимает нормальную окраску, слюна пенистая, порой с примесью крови.

Лечение

Коррекция гипертонии во время гестоза на фоне беременности требует особой осторожности. Препаратов, полностью безопасных для плода, не существует. Используются короткие курсы средств, которые во время испытаний негативно влияли на плод животных, однако не провоцировали отрицательные последствия у людей. В число таких лекарств входит:

  • метилдопа;
  • бета- и альфа-адреноблокаторы;
  • антагонисты кальция;
  • ингибиторы АПФ.

Лечение комплексное. Включает в себя гипотензивную терапию, использование успокаивающих препаратов. Показано введение магния сульфата. Назначается постельный режим, витаминотерапия, препараты кальция и железа. Требуется контроль ЭКГ, диуреза, артериального давления. При развитии судорожного припадка проводится вливание антиконвульсантов, бензодиазепинов. После восстановления сознания беременную экстренно госпитализируют. Плановая медикаментозная схема включает в себя антигистаминные, седативные лекарства, нейролептики. В редких случаях необходимо вливание наркотических анальгетиков, проведение гипербарической оксигенации или ИВЛ.

На заметку: большинство препаратов, которые необходимы для лечения протеинурии, противопоказаны во время беременности. Поэтому медикаментозную коррекцию повышенного содержания белка в моче, не имеющего клинических проявлений, часто откладывают до послеродового периода.

Отеки — показание для назначения пациентке специализированной диеты. Рекомендуется ограничить потребление жидкости до 800-1000 мл/сутки, соли до 3-5 граммов в день. Необходимы полноценные белки: мясо, рыба, творог. 1 раз в неделю следует устраивать яблочные или творожные разгрузочные дни. Медикаментозная терапия проводится с применением спазмолитиков, десенсибилизирующих и седативных средств. Введение диуретиков противопоказано, так как это способствует усилению электролитного дисбаланса и снижению ОЦК.

Протеинурию устраняют путем коррекции основного заболевания почек. При обострении пиелонефрита используются антибиотики с доказано отсутствующим эмбриотоксическим эффектом: цефалоспорины, макролиды, полусинтетические и природные пенициллины. Может потребоваться использование калийсберегающих мочегонных препаратов. При гломерулонефрите используются ингибиторы АПФ и иммунодепрессанты. Возможность назначения этих лекарств должна оцениваться лечащим врачом с учетом соотношения польза/риск.

Осложнения

Развиваются преимущественно на фоне тяжелой эклампсии. Одним из распространенных осложнений считается экламптический статус. Поздний гестоз приводит к развитию ряда судорожных приступов, которые следуют один за другим. Еще один вариант — эклампсия без судорог. Пациентка впадает в бессознательное состояние, судорожные припадки при этом отсутствуют. Очень часто является причиной смерти женщины. Наиболее тяжелое следствие патологии — экламптическая кома и кровоизлияние в мозг, возникающее из-за его отека, слабости сосудистой стенки, повышения артериального давления.

Профилактика

К числу профилактических мероприятий относят обучение женщины. Пациентка должна знать, как проявляется гестоз при беременности и куда обращаться при первых его проявлениях. Кроме того, женщине рекомендуют проводить на левом боку минимум 1 час 3 раза в день, соблюдать спокойствие, избегать значительных физических нагрузок. Симптомы тяжелых нарушений редко возникают у беременных, регулярно выполняющих корригирующую гимнастику. При наличии отклонений требуются осмотры специалиста 1 раз в 3 дня или госпитализация для динамического наблюдения в стационаре.

Гестоз — тяжелая патология, которая может стать причиной раннего прерывания беременности или гибели женщины. Поэтому не следует игнорировать начальные признаки негативных процессов в организме. Самолечение также недопустимо. При первых изменениях состояния следует обратиться к врачу акушеру/гинекологу для обследования и подбора схемы медикаментозной терапии.

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ

Поздний гестоз характеризуется функциональной недостаточностью органов и систем, проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). В современном акушерстве наряду с термином “поздний гестоз” используют термины “нефропатия”, “гипертензия беременных”, “капилляротоксикоз”, “преэклампсия” и др. Частота позднего гестоза в среднем колеблется от 2 до 14%. Значительно чаще поздний гестоз встречают у беременных с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и др.), у старых и юных первородящих, у женщин из социально-экономически неблагополучной группы населения; и у близких родственниц которых (матерей, сестер) наблюдался поздний гестоз. Известно, что поздний гестоз вызывает нарушение функции фетоплацентарной системы тем в большей степени, чем тяжелее проявления позднего гестоза.

Этиология позднего гестоза до настоящего времени окончательно не установлена. Существующее представление о причинах развития позднего гестоза включает более 20 теорий: иммунологическая, теория интоксикации и повреждения эндотелия, гемодинамическая, эндокринологическая, плацентарная (морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов), психогенная и неврологическая, наследственная и др. Большинство исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения позднего гестоза.

Во второй половине беременности имеет место ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию позднего гестоза: увеличение объема циркулирующей крови до 150% от исходного уровня, умеренное повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии, частичная окклюзия в системе нижней полой вены, умеренная гиперкоагуляция, нарастание скорости клубочковой фильтрации за счет повышения эффективного почечного плазмотока, умеренная протеинурия, т.е. более 300 мг в сутки, снижение абсорбции в канальцах, задержка реабсорбции натрия за счет прогестерона, повышение альдостерона в крови в 20 раз.

Основными патофизиологическими аспектами развития позднего гестоза являются: спазм артериол, изменение внутрисосудистого объема (уменьшение объема плазмы, повышение показателей гемоглобина и гематокрита), прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина П, нарушение свертывания крови в виде хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, поражение почек в виде клубочкового эндотелиоза, который имеет почти полное сходство с мембранозным гломерулонефритом, избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз, отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, которые проявляются мозговыми симптомами и наступлением судорожных припадков; нарушением маточно-плацентарного кровотока, вследствие чего развивается внутриутробная гипоксия плода и его гипотрофия.

Поздний гестоз классифицируют по клиническим признакам на 4 формы: водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и эклампсию.

Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса. Некоторые авторы признают существование гипертензии беременных, как моносимптомной формы гестоза.

В зарубежной классификации различают гипертензию беременных, преэклампсию и эклампсию беременных.

Всемирная организация здравоохранения (1989) предлагает следующую классификацию:

Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.

Преэклампсия – сочетание артериальной гипертензии с протеинурией.

Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.

Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.

Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные

По этой классификации каждый вид гестоза по времени возникновения подразделяют на возникшие во время беременности, во время родов и в первые 48 часов послеродового периода.

Широко используют разделение поздних гестозов на “чистые”, развившиеся у ранее соматически здоровых женщин, и “сочетанные”, т.е. развившиеся на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и др.

Классическая триада симптомов позднего гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия), описанная в 1913 г. немецким акушером Цангенмейстером, обусловлена рядом патогенетических факторов, которые взаимосвязаны друг с другом и представляют собой нарушения жизненно важных функций организма.

Клиника позднего гестоза и его диагностика основывается на определении симптомов триады Цангенмейстера. Оценку степени тяжести нефропатии осуществляют с помощью шкалы Виттлингера.

Сумма от 2 до 10 баллов – легкая степень нефропатии, от 11 до 20 баллов – средняя степень тяжести нефропатии, более 21 балла – тяжелая нефропатия.

В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле:

АД среднее = (АД систол. + 2АД диастол.) / 3

В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт.ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.

С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных, измерение АД на обеих руках, исследование мочи еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.). Применяют пробу на гидрофильность тканей по МакКлюру-Олдричу (определяется “волдырь” после внутрикожного введения 0,9% NaCl, который рассасывается менее чем за 35 минут при отеках). Традиционное значение имеет определение протеинурии, контроль над диурезом. К ранним симптомам артериальной гипертензии относят снижение пульсового давления до 30 мм рт.ст. и ниже, асимметрию показателей АД. Особого внимания заслуживает диагностика нарушений функции почек. С этой целью определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи, относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для позднего гестоза характерна изостенурия и никтурия). Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови – возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 160 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. С целью оценки состояния плода производят УЗ исследование, кардиомониторинг, амниоскопию (диагностика гипоксии плода и внутриутробной задержки роста плода). Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки. Поздний гестоз дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни. Для чего определяют пробу Зимницкого и Нечипоренко, проводят бактериологическое исследование мочи.

Читайте также:  То понос, то запор: причины отнюдь не безобидны!

Наиболее легкой формой позднего гестоза является водянка беременных, которая проявляется отеками. Различают 4 степени их распространения: 1 степень – отеки ног, 2 степень – отеки ног и живота, 3 степень – отеки ног, живота и лица, 4 степень – анасарка. Масса тела беременной вследствие отеков увеличивается свыше 350 г в неделю. Снижается суточный диурез. Дефицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Лечение этой формы гестоза можно производить амбулаторно, но при нарастании отеков беременную госпитализируют в стационар. Водянка беременных может переходить в следующую стадию позднего гестоза (ПГ) – нефропатию беременных.

Классическими признаками нефропатии являются отеки, протеинурия и гипертензия. У части больных наблюдают только 2 признака. К более редким формам относят моносимптомные гестозы: гипертензия беременных и протеинурия.

Следующей стадией развития ПГ является преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может быть от нескольких часов до нескольких минут.

Высшей формой ПГ является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические проявления эклампсии развиваются в определенной последовательности. Различают 4 этапа судорожного припадка:

фибриллярные сокращения мышц лица;

тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания;

клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга (такие же изменения проявляются в легких и других паренхиматозных органах);

Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода. При данной патологии все манипуляции (влагалищное исследование, венопункция и т.д.) производят под масочным наркозом. При возникновении предвестников приступа эклампсии производят введение дроперидола 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг. Если судорожная готовность не купируется, то дополнительно вводят промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг. При возникновении приступа вводят роторасширитель, язык захватывают языкодержателем, начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят на искусственную вентиляцию легких, внутривенно вводят препараты, как и при возникновении предвестников эклампсии. На фоне медикаментозного лечебно-охранительного режима начинают гипотензивную терапию. При лечении сульфатом магния доза сухого магния составляет 50 г в сутки, из них 12,5 г вводят в течение первого часа. При введении сульфата магния используют инфузоматы. Осуществляют строгий контроль частоты дыхания и сердцебиения пациентки. Параллельно проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК.

Лечение позднего гестоза целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. Применение патологически обоснованной терапии, оказание неотложной помощи и определение сроков родоразрешения позволяет избежать перехода в более тяжелые формы – преэклампсию и эклампсию. Лечение позднего гестоза должно быть патогенетически обоснованным и должно зависеть от степени тяжести гестоза. Терапия включает в себя, прежде всего, воздействие на центральную нервную систему (понятие лечебно-охранительного режима по Строганову), гипотензивную терапию (препараты центрального и периферического действия, ганглиоблокаторы, магнезиальная терапия по Бровкину), устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного баланса, КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т.д.

При проведении терапии следует согласовать назначения с анестезиологом и придерживаться следующих положений:

воздействовать на центральную нервную систему с целью создания лечебно-охранительного режима;

снять генерализованный спазм сосудов – магнезиальная терапия;

нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии;

улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию;

регулировать водно-солевой обмен;

нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови;

проводить антиоксидантную терапию;

профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;

не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящегородоразрешения;

проводить роды с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, с применением управляемой нормотонии или наложением акушерских щипцов во II периоде родов;

проводить профилактику кровопотери и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде;

обратить внимание на ведение послеродового периода.

Магнезиальная терапия: 15 г сульфата магния при нефропатии I степени, 25 г – при нефропатии II степени, 30 г – при нефропатии III степени. Точность дозировки и ритма введения достигается использованием инфузомата. Управляемая гипотензия в родах – пентамин, арфонад.

Степень тяжести позднего гестоза определяет сроки родоразрешения. Показаниями к досрочному родоразрешению являются: нефропатия II степени тяжести, при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 недель; нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и фето-плацентарной недостаточностью, тяжелая форма гестоза при безуспешной терапии в течение 1-2 дней; преэклампсия, при которой родоразрешение производится в течение 12-24 часов на фоне проводимой интенсивной терапии; экстренное родоразрешение при возникновении эклампсии.

Родоразрешение через естественные родовые пути проводят при подготовленной шейке матки путем амниотомии с последующим введением утеротонических средств. Ведение родов осуществляют под кардиомониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

У женщин с поздним гестозом кесарево сечение проводят по следующим показаниям: эклампсия, преэклампсия, тяжелая форма нефропатии при безуспешной интенсивной терапии, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, в мозг; отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание позднего гестоза с акушерской патологией.

Профилактические мероприятия включают в себя выявление и взятие на особый учет беременных, составляющих группу повышенного риска развития позднего гестоза, раннюю диагностику и госпитализацию данных больных.

Показанием к досрочному прерыванию беременности является нефропатия II степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 недель, нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода, тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от проводимой интенсивной терапии в течение 1-2 суток..

Аритмия, сердечная недостаточность, отек легких.

Отек мозга, кома, тромбозы, геморрагии.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гемолитическая ангиопатия.

Некроз печени, кровоизлияния, разрыв капсулы.

Острая обструкция дыхательных путей, шоковое легкое.

Гестоз на поздних сроках

Время чтения: мин.

Что такое гестоз позднего срока? Вопрос, который интересует не только мамочек, но и большинство врачей. Постараемся найти ответ на него. Давным-давно изучено, что при наступлении беременности в организме женщины происходит ряд существенных изменений и изменений во многих органах и системах. Гестоз не является самостоятельным заболеванием, а является синдромом, болезнью адаптации, и развивается в результате несостоятельности ее систем для обеспечения развития плода, при котором нарушается работа всех органов и систем организма и исчезает сразу после родов или в раннем послеродовом периоде.

Для позднего гестоза характерно существование нескольких теорий возникновения, среди которых выделяют плацентарную теорию, к которой склонны большинство ученых. Согласно этой теории происходит спазм маточных и плацентарных сосудов, что чревато гипоксией плода и нарушением кровотока в системе « мать – плацента – плод». Данная теория нашла свое широкое распространение из-за того, что клинические симптомы начинают появляться после 18 недель, чаще 20 недель беременности, что соответствует началу функционирования плаценты. Для того, чтобы доказать происхождение гестоза от плацентарной теории, в ряде наблюдений было определено, что при гистологическом исследовании плаценты, женщины страдающей гестозом, выявлены клетки трофобласта в кровотоке женщины, а на аутопсии умерших женщин от гестоза определена ткань трофобласта в легких, что непосредственно указывает на развитие гестоза с плацентой. В механизме развития гестоза, согласно данной теории принято считать плацентарную ишемию, иммунную дезадаптацию, липопротеины низкой плотности иоксидативный стресс как ведущие аспекты.

Признаки гестоза на поздних сроках беременности включают в себя триаду симптомов, которую зачастую акушер – гинекологи именуют как ПОГ триада – протеинурия, отеки, гипертензия. Особенностью данной триады является то, что не всегда (9%)у женщины будут присутствовать все признаки триады, в большинстве случаев данные признаки сочетаются, но степень выраженности этих симптомов вариабельный.

Гестоз при беременности на поздних сроках: форум мамочек очень часто обсуждает этот вопрос, но говорить о его адекватности, правильности и здравого смысла не всегда представляется возможным, так как большинство мамочек понятия не имеют о механизме развития данной патологии, тем более о методах его лечения, хотя большинство из них считают, что они, как никто другой, знают об этой патологии все.

Чем опасен гестоз на поздних сроках беременности – форум также считает, что они все знают, а на самом деле единицы из них только встречались с осложнениями и последствиями данной опасной болезни. Мы знаем об опасносностях этого заболевания все, и чаще всего роды при тяжелых течениях болезни преждевременные, в результате недоношенные дети имеют неврологические расстройства и, если они остаются живыми, то часто имеют признаки умственной недостаточности и двигательной заторможенности, а иногда вплоть до ДЦП. Ну и наиболее серьезное осложнение гестоза – внутриутробная или антенатальная гибель плода. И самое неблагоприятное последствие гестоза как для матери так и для плода – является преждевременная отслойка плаценты, что приводит к обильным кровотечениям и преждевременным родам. По статистике преждевременные роды чаще встречаются при тяжелой форме гестоз (до 20%), а при легкой и средней степени в 2 раза реже, в то время как при эклампсии риск преждевременных родов очень высок (до 35%), что, соответственно, увеличивает показатели смертности как рождаемости так и материнства. Очень редкие последствия гестоза – это острая дистрофия печени, послеродовые кровотечения и переход патологического состояния беременности в самостоятельное заболевание.

Итак, при возникновении отечности нижних конечностей и лица, принято говорить об «водянке», что классифицируется как поздний гестоз легкой степени. Чтобы установить наличие отечности, беременная должна регулярно контролировать вес. При патологической прибавке в весе происходит нарушение функции почек в виде нарушения фильтрации, что ведет к появлению белка и чем выше уровень его в моче, тем результат для беременности не благоприятный. Затем как защитная реакция организма появляется более опасный и коварный симптом – гипертензия. Исходя из вышесказанного, в медицине принято называть такое состояние как гестоз поздний.Форум очень часто неадекватно описывает симптомы гестоза, в результате чего многие беременные не своевременно обращаются за медицинской помощью с целью предупредить осложнения и благоприятно выносить беременность.

Состояние, при котором промедление с постановкой диагноза и лечением грозит гибелью матери и ребенка – гестоз при беременности на поздних сроках. Форум же приводит только к продлению времени для постановки диагноза. Еще раз хочу повторить, что всем беременным, у которых есть отеки необходимо обратиться за медицинской помощью и только после осмотра врача и дополнительных исследований Вам будет назначено адекватное лечение. Гестоз после родов постепенно исчезает, а роды являются единственным кардинальным избавлением от него. В случае ухудшения состояния матери или плода – показано родоразрешение в ургентном порядке согласно акушерской ситуации, а если состояние плода позволяет – то пролонгирование беременности с профилактикой РДС синдрома.

Видео : Гестоз на поздних сроках

Ссылка на основную публикацию