Оценка вариабельности сердечного ритма плода - Timbro.ru
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...

Оценка вариабельности сердечного ритма плода

Оценка вариабельности сердечного ритма плода

Кардиотокография – это обследование, позволяющее определить состояние плода. Ее важнейшим показателем является вариабельность сердечного ритма плода – изменения в работе сердца ребенка, вызванные воздействием внешних факторов. Этот параметр позволяет определить, насколько правильно работает сердечно-сосудистая система плода, и как она взаимодействует с другими органами. Также он показывает то, как эффективно импульсы вегетативной нервной системы способны влиять на сердечную мышцу ребенка. Кроме того, кардиотокография обеспечивает объективными данными о двигательной активности ребенка.

Это обследование совмещает в себе два измерения:

  • воздействие УЗИ позволяет подсчитать количество сердечных сокращений;
  • тензометрический (т.е. измеряющий деформации) датчик позволяет оценить тонус матки.

Показания к кардиотокографии и ее параметры

Процедура происходит следующим образом: женщина лежит на левом боку, а с противоположной стороны подключают тензометрический датчик. Ультразвуковой датчик прикладывают к передней стенке живота, где лучше всего прослушивается сердечный ритм.

Эта диагностика не наносит вред плоду. Обычно ее проходят после 30 недели беременности, если состояние ребенка в норме. Обычно проводится 2–3 сеанса длительностью по 40–60 минут. Однако это обследование могут назначить раньше в следующих случаях:

  • гестоз на поздних стадиях беременности;
  • преждевременные роды и выкидыши, перенесенные ранее;
  • несовместимость резус-факторов и группы крови плода и матери;
  • хронические болезни внутренних органов женщины;
  • пассивность ребенка;
  • нарушение обмена крови через плаценту;
  • выявленные отклонения развития плода;
  • избыток или недостаток околоплодных вод в матке.

Итак, кардотокография позволяет проанализировать следующие показатели:

  • базальный ритм – количество сердечных сокращений за минуту;
  • вариабельность – амплитуда количества колебаний;
  • акцелерации и децелерации – отклонения от средней частоты сокращений сердца у плода на 15 ударов и более за 10–15 секунд;
  • подвижность ребенка в матке.
Читайте также:  Как разводить хлоргексидин для полоскания горла

Результаты выводятся в виде двух графиков на калибровочную бумагу.

Подсчет показателей вариабельности сердечного ритма

В норме базальный ритм должен находиться в следующих пределах: 120–160 уд/мин, если ребенок спит, и 130–190 уд/мин, когда известно, что он двигается. Эту цифру получают, высчитывая среднюю частоту сердечных сокращений за 10 минут.

Вариабельность отображает превышение или уменьшение колебаний сердца от среднего ритма, т.е его амплитуду. Различают четыре степени таких отклонений:

  • немой или монотонный ритм – амплитуда не превышает 5 сердечных сокращений в минуту;
  • легкий ундулирущий – разница колебаний составляет от 5 до 10 ударов;
  • ундулирующий – амплитуда находится в пределах от 10–15 ударов;
  • сальтаторный – отклонения превышают среднюю частоту более чем на 30 колебаний.

Нормой вариабельности считается амплитуда сердечных сокращений от 9 до 25 ударов в минуту. Отклонение от этой цифры в большую или меньшую сторону свидетельствует о возможной гипоксии сердца у плода. Такое состояние крайне опасно, поэтому ранняя диагностика способствует предотвращению подобной ситуации.

Также, важно учесть, в какую сторону направлена вариабельность частоты сердечных сокращений. Акцелерации – это учащение сердцебиения. Она может быть вызвана в результате движений, как реакция на схватки или стрессовые ситуации. 2 акцелерации за 10 минут считается нормой.

Децелерации – понижения сердечного ритма, не менее чем на 15 ударов за полминуты. Различают три степени этих отклонений, в зависимости от их синхронности с сокращениями матки:

  • Ранние. Начинаются синхронно со схваткой или позднее на несколько секунд. Они проходят плавно и заканчиваются сразу после нее. В норме такие децелерации должны быть короткими, неглубокими и неодиночными. Обычно, такие колебания вызваны давлением на пуповину.
  • Поздние. Запаздывают не менее чем на полминуты. Своего пика достигают в момент напряжения матки и продолжаются после окончания схватки. В норме у ребенка не должно быть подобных отклонений базального ритма, поскольку свидетельствуют о нарушении кровотока между плодом и матерью.
  • Вариабельные. Их длительность и амплитуда сильно отличаются друг от друга. Причиной этого явления могут быть следующие: чрезмерное сжатие пуповины, движение плода или маловодие. Видимой связи с сокращением матки при вариабельных децелерациях не наблюдается.
Читайте также:  Потливость после бронхита: норма или патология?

Оценка показателей вариабельности сердечного ритма

Для удобства оценки все вышеперечисленные параметры переводят в баллы. Основные показатели деятельности работы сердца оцениваются следующим образом.

  • до 100 или более 180 уд/мин – 0 баллов;
  • от 100 до 120 уд/мин или 160–180 уд/мин – 1 балл;
  • от 120 до 160 уд/мин – 2 балла.

Количество отклонений сердечного ритма от базальной частоты:

  • менее 3 в минуту – 0 баллов;
  • от 3 до 6 в минуту – 1 балл;
  • более 6 в минуту – 2 балла.
  • до 5 уд/мин – 0 баллов;
  • от 5 до 9 или более 25 уд/мин –1 балл;
  • от 9 до 25 уд/мин –2 балла.
  • полностью отсутствуют –0 балла;
  • редкие – 1 балл;
  • частые – 2 балла.
  • вариабельные или продолжительные поздние – 0 баллов;
  • короткие поздние – 1 балл;
  • ранние – 2 балла.

После этого все полученные баллы суммируются. Общая оценка их отображает то, насколько хорошо работает сердечно-сосудистая система:

  • от 8 до 10 баллов – физиологическая норма. Сердце работает без сбоев.
  • 5–7 баллов – работа кровеносной системы нарушена. Необходимы дополнительные исследования и консультация врача.
  • менее 4 баллов – жизнь плода находится под угрозой. Необходима срочная госпитализация и лечение.

Если доктора заметили признаки аритмии, ребенка поместят в кардиологическое отделение под наблюдение кардиологов. При отсутствии лечения данной сердечной патологии в худшем случае она может привести к смерти младенца или инфаркту миокарда.

Как лечат нарушения сердечного ритма у новорожденных?

В домашних условиях вылечить аритмию не получится. Данное заболевание является очень серьёзным и требует компетентной медицинской помощи. Малыш должен находиться под наблюдением кардиологов. Лекарственные препараты назначают, если существует серьёзная угроза для жизни ребёнка. Если существует причина, спровоцировавшая развитие аритмии, доктора приступают к её устранению.

Все медикаменты подбираются индивидуально. Серьезные нарушения сердечного ритма лечатся дольше, чем небольшие отклонения от нормы. На операцию малыша направляют, если лекарства не оказывают необходимого эффекта или патология является потенциально опасной для жизни. Родителям ребенка не следует паниковать, если их малыша направляют на операцию.

В чём заключается профилактика болезни?

В период беременности женщина должна посещать врача. Не стоит пренебрегать УЗИ. Именно с помощью этого обследования можно выявить любые отклонения в развитии плода на начальных сроках беременности. Также необходимо придерживаться здорового образа жизни. Сразу после родов нужно показать младенца кардиологу. Если у ребенка диагностирована легкая форма аритмии, для него врач составит индивидуальный план прививок.

Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода

Очевидная трудоемкость анализа вариабельности базального ритма существенно ограничивала развитие методики до конца 80-х – начала 90-х гг., когда стали доступны цифровые технологии обработки кардиотокограммы (компьютерный анализ). При этом было показано, что с помощью компьютерного анализа возможна ранняя диагностика дистресса, т. е. до развития гипоксии (снижение парциального давления кислорода в крови), респираторного и метаболического ацидоза (уменьшение рН, увеличение парциального давления углекислого газа и дефицита буферных оснований), в то время как децелерации частоты сердцебиений плода, на которых базировалась визуальная диагностика дистресса плода, возникали только на фоне ацидоза, сопровождавшегося, как правило, постнатальной неврологической симптоматикой. Болеетого, при анте- или интранатальной гибели плода поздние и вариабельные децелерации встречаются менее чем в половине случаев и могут не возникать в большей части родов.

Для компьютерной обработки кардиотокограмм и оценки вариабельности необходимы конкретные цифровые показатели. В качестве последних были выбраны временные интервалы между двумя соседними ударами сердца (beat-to-beat interval, BBI) и разница длительности между интервалами (beat-to-beat variation, BBV). Таким образом, при компьютерной обработке используется не привычная для нас частота сердцебиений, выраженная числом ударов в 1 мин, а интервалы времени. Это связано с тем, что кардиотокографы первично определяют не частоту сердцебиений как таковую, а временные промежутки между двумя соседними ударами (при использовании ультразвука для регистрации сердечной деятельности) или зубцами R (при ЭКГ). Только после измерения интервала полученный временной параметр переводят в частоту сердечных сокращений. Например, если соседние удары следуют через 1 с, то частота сердцебиений будет соответствовать 60 уд./ мин; через 0,5 с – 120; 1/3 с – 180. Чтобы уменьшить вероятность ошибок, связанных с округлением чисел при расчетах, было принято использовать точно измеряемую величину (время), а не расчетную (частота).

Длительность интервалов между соседними ударами (BBI) измерялась в мс. Их колебания в спектре частот сердечного ритма плода были от 10 до 50 мс, а значения BBV составляли около 2 мс. При этом для регистрации кардиотокограммы в течение 64 мин при частоте 150 уд./мин необходимо было сделать отметки о 9600 цифровых значениях. Обработка такого массива данных требовала высокопроизводительного компьютера. Поэтому для анализа результатов стали использовать усредненные данные, получаемые при регистрации числа сердечных сокращений за 3,75 с или 1/16 мин. Такой подход к оценке имел еще один положительный момент: он минимизировал последствия вероятной потери сигнала.

При частоте сердечного ритма плода 144 уд./мин при использовании указанной методики усреднялись 9 значений. Вариабельность сердечного ритма соответственно оценивали по разнице между средними значениями за соседние 3,75-секундные отрезки времени. Они получили название «кратковременная вариабельность» (short-term variation, STV). Этот показатель и используется в настоящее время. Среднее значение STV для нормального доношенного плода составляет 9 мс.

Кроме STV для характеристики вариабельности сердечного ритма плода применяется и другой параметр. Это долговременная вариабельность (long-term variation, LTV), или среднее минутное колебание (mean minute range, MMR).

Долговременная вариабельность по существу является аналогом ширины записи при визуальной оценке вариабельности сердечного ритма. Она вычисляется как среднее значение разницы между минимальными и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимумом и базальным уровнем. Для исключения влияния децелерации на LTV минуты, в которых они встречаются, элиминируются из подсчета. Значение LTV при нормальной доношенной беременности составляет 50 мс, что почти соответствует 17 уд./мин.

Помимо оценки вариабельности при компьютерной обработке сердечного ритма плода анализируются традиционные для кардиотокографии параметры: величина базального ритма, наличие акцелерации и децелерации.

Величина базального уровня частоты сердцебиений плода определяется размером среднего пульсового интервала за 3,75 с или за базальный уровень сердечного ритма принимается средний сердечный ритм в течение всех эпизодов низкой вариабельности.

Понятия низкой и высокой вариабельности появились благодаря возможностям компьютерной обработки кардиотокограмм. Они предназначены для дифференциации низкоамплитудных записей, обусловленных гипоксией плода, от очень похожих, но связанных с его сном.

В ходе параллельных эхоскопических и кардиотокографических исследований были определены четыре основных фазы состояния плода при нормально протекающей беременности. Фаза «тихого сна» (условное обозначение C1F) характеризуется отсутствием движений глаз при редких движениях тела. В этой фазе определяется стабильный низкоосцилляторный КТГ-сердечный ритм с изолированными акцелерациями. Во всех остальных фазах движения глаз присутствуют, но имеются различия в интенсивности движений тела. В фазе «активного сна» (C2F) они совершаются периодически. На кардиотокограмме в это время отмечаются высокая амплитуда осцилляции с частыми акцелерациями. В фазе C3F движения тела отсутствуют. Амплитуды осцилляции частоты сердцебиений плода высокие, но акцелерации не наблюдается. Для фазы C4F присущи продолжительные движения тела, кардиотокограмма нестабильная с высокими, длительными акцелерациями или тахикардией. В нормальных условиях на фазу «активного сна» в среднем приходится 50% времени (33-46 мин), на фазу «тихого сна» – 25% (в среднем 18 мин), оставшиеся 25% занимают две последние.

Исходя из этих данных, низкая вариабельность частоты сердцебиений плода эпизодически встречается при нормально протекающей беременности. Поэтому STV и LTV должны оцениваться сучетом описанных выше фаз. Для этого были определены границы высокой и низкой вариабельности частоты сердцебиений плода. К высокой вариабельности отнесли те части записи сердцебиений, в которых, как минимум, 5 из каждых 6 последовательных минут имеют LTV выше, а к низкой – менее определенного уровня. Он зависит от конкретных условий анализа кардиотокограммы.

В начале записи частоты сердцебиений плода для эпизодов высокой вариабельности устанавливается уровень 32 мс, для низкой – 30 мс. Если программа не находит эпизодов высокой вариабельности после 20 мин записи сердечного ритма плода, производится второй анализ со значениями 24 и 22 мс соответственно.

Обоснование продолжительности исследования неразрывно связано с фазами сна. Как отмечалось, средняя длительность периода «тихого сна» плода равняется 18 мин. И даже тогда, когда начало исследования совпало с его началом, повышения LTV в норме можно ожидать к концу 20-минутного интервала, когда не менее чем у половины плодов произойдет смена фаз сна. Этот момент и будет зафиксирован по повышению LTV. Если же этого не происходит, то исследование длится до максимальной продолжительности фазы «тихого сна», а именно до 40 мин. И если тогда будут сохраняться низкие значения LTV (меньше 20 мс или около 7 уд./мин), можно делать вывод о вероятном неблагополучии плода.

При нормально развивающейся беременности в фазе «активного сна» средняя общая (т.е. вычисленная на протяжении всей записи кардиотокограммы) LTV составляет 56,3 мс (от 40 до 82), что соответствует 20,3 уд./мин; эпизоды низкой вариабельности отсутствуют, часто встречаются акцелерации (в среднем 21,5/ч).

В период активного сна наблюдается и большее количество легких децелерации, которые по своим размерам граничат с медленными осцилляциями и обычно отмечаются сразу за акцелерациями или между их группами. По мнению некоторых исследователей, 5-минутный эпизод фазы «активного сна», определенный по эпизоду высокой вариабельности в записи кардиотокограммы, является лучшим показателем здоровья плода.

Для фазы «тихого сна» средняя LTV составляет 25,7 мс (от 14 до 36), что соответствует 6,3 уд./мин; в записи кардиотокограммы преобладают эпизоды низкой вариабельности, изредка могут встречаться эпизоды высокой вариабельности,акцелерации редки (3,4/ч).

В настоящее время наибольшее признание при компьютерном анализе получили критерии Dawes-Redman, которые перечислены в порядке их клинической значимости:

  • наличие эпизодов высокой вариабельности (признак нормы)
  • средняя общая long-term variation в течение всех эпизодов высокой вариабельности > 32 мс
  • short-term variation > 3 мс
  • не должно быть децелерации большой площади
  • должны быть как минимум 1 движение плода или 3 акцелерации
  • базальный уровень должен быть между 116 и 160 уд./мин

=================
Вы читаете тему:
Эволюция подходов к кардиотокографической оценке состояния плода.

Зеленко Е. Н., Воскресенский С. Л., Кириленко В. П., Дубровина О. В. БелМАПО.
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 9, ноябрь 2003.

КТГ (кардиотокография). Расшифровка, интерпретация и оценка результатов КТГ в норме и при патологии

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Значения и показатели графика КТГ, расшифровка и оценка результатов

В нормальных условиях на КТГ (кардиотокографии) регистрируется ряд параметров, которые необходимо учитывать при оценке результатов исследования.

При КТГ оцениваются:

  • базальный ритм;
  • вариабельность ритма;
  • акцелерации;
  • децелерации;
  • количество шевелений плода;
  • сокращения матки.

Базальный ритм (частота сердечных сокращений плода)

Низкая и высокая вариабельность ритма (размах ЧСС, осцилляции)

Как было сказано выше, базальный ритм представляет собой усредненный показатель частоты сердечных сокращений плода. В норме же частота сердечных сокращений различается от удара к удару, что обусловлено влиянием вегетативной (автономной) нервной системы на сердце. Данные различия (отклонения от базального ритма) называются осцилляциями (колебаниями).

При исследовании КТГ выделяют:

  • мгновенные осцилляции;
  • медленные осцилляции.

Мгновенные осцилляции
Мгновенные осцилляции выражаются во временных промежутках между каждым очередным сердечным сокращением. Так, например, в каждую секунду исследования сердце может сокращаться с различной частотой (например, 125, 113, 115, 130, 149, 128 ударов в минуту). Такие изменения называются мгновенными осцилляциями и в норме должны регистрироваться при любой КТГ.

Мгновенные осцилляции могут быть:

  • Низкими (низкая вариабельность) – в данном случае ЧСС изменяется менее чем на 3 удара в минуту (например, 125 и 127).
  • Средними (средняя вариабельность) – в данном случае ЧСС плода изменяется на 3 – 6 ударов в минуту (например, 125 и 130).
  • Высокими (высокая вариабельность) – при этом ЧСС плода изменяется более чем на 6 ударов в минуту (например, 125 и 135).

Считается нормальным, если во время КТГ регистрируются высокие мгновенные осцилляции. В то же время, наличие низких мгновенных осцилляций может указывать на поражение плода, в том числе на наличие кислородного голодания (гипоксии). Стоит отметить, что визуально (невооруженным глазом) определить мгновенные осцилляции невозможно. Делается это автоматически с помощью специальных компьютерных программ.

Медленные осцилляции
Что же касается медленных осцилляций, они характеризуются как изменения частоты сердечных сокращений плода в течение одной минуты. На КТГ они отображаются в виде мелких волн с острыми зубчиками.

В зависимости от характера медленных осцилляций, КТГ может быть:

  • Немого (монотонного) типа – в данном случае колебания ЧСС в течение минуты не превышают 5 ударов в минуту.
  • Слегка ундулирующего (переходного) типа – колебания ЧСС в пределах от 6 до 10 ударов в минуту.
  • Ундулирующего (волнообразного) типа – колебания ЧСС от 11 до 25 ударов в минуту.
  • Сальтаторного (скачущего) типа – колебания ЧСС более 25 ударов в минуту.

Нормальным считается волнообразный тип кардиотокограммы, свидетельствующий о хорошем состоянии плода. При других типах КТГ вероятно наличие повреждения плода (в частности при скачущем типе вероятно наличие обвития пуповины вокруг шеи малыша).

Также при оценке медленных осцилляций учитывается их количество, то есть то, сколько раз ЧСС увеличивалась или уменьшалась (по сравнению с базальным ритмом) за минуту.

Акцелерации и децелерации

Во время проведения исследования на кардиотокограмме могут регистрироваться более выраженные колебания сердечного ритма, что также важно учитывать во время оценки результатов.

На КТГ могут регистрироваться:

  • Акцелерации. Это подъемы ЧСС плода на 15 и более ударов в минуту (по сравнению с базальным ритмом), сохраняющиеся в течение минимум 15 секунд (на КТГ выглядят как видимые невооруженным глазом подъемы верхней линии). Наличие различных по форме и длительности акцелераций – это нормальное явление, которое должно присутствовать на КТГ здорового, нормально развивающегося плода (в норме должно регистрироваться не менее 2 акцелераций на протяжении 10 минут исследования). Происходит это также из-за влияния вегетативной (автономной) нервной системы на ЧСС. В то же время, стоит отметить, что одинаковые по форме и продолжительности акцелерации могут свидетельствовать о поражении плода.
  • Децелерации. Данным термином обозначается замедление ЧСС плода на 15 и более ударов в минуту (по сравнению с базальным ритмом). Децелерации могут быть ранними (начинаются одновременно с сокращением матки и заканчиваются одновременно с ним) или поздними (начинаются через 30 секунд после начала сокращения матки и заканчиваются намного позже). В любом случае, наличие подобных децелераций может указывать на нарушение доставки кислорода к плоду. Также стоит отметить, что иногда могут отмечаться так называемые вариабельные децелерации, не связанные с маточными сокращениями. Если они неглубокие (то есть ЧСС при этом снижается не более чем на 25 – 30 ударов в минуту) и наблюдаются не часто, опасности для плода это не представляет.

Норма шевелений плода в час (почему на КТГ ребенок не шевелится?)

Во время кардиотокографии регистрируется не только частота и вариабельность сердечных сокращений плода, но и их взаимосвязь с активными движениями (шевелениями) плода, которых должно быть не менее 6 за час исследования. Однако сразу стоит отметить, что нет единой нормы для количества шевелений плода. Его движения в утробе матери могут быть обусловлены множеством факторов (в частности периодом сна или активности, питанием матери, ее эмоциональным состоянием, обменом веществ и так далее). Вот почему количество шевелений оценивается лишь в совокупности с другими данными.

Шевеления плода определяются на нижней линии кардиотокограммы, которая регистрирует сокращения матки. Дело в том, что маточное сокращение регистрируется датчиком, который измеряет окружность живота женщины. Когда матка сокращается, окружность ее живота несколько изменяется, что и определяет специальный датчик. В то же время, при шевелении (передвижении) плода в матке окружность живота также может меняться, что также будет зарегистрировано датчиком.

В отличие от маточных сокращений (которые на нижней линии кардиотокограммы выглядят как плавно нарастающие и также плавно убывающие волны), шевеления плода определяются в виде резких подъемов или скачков. Обусловлено это тем, что при сокращении матки ее мышечные волокна начинают сокращаться относительно медленно, в то время как движения плода характеризуются относительной быстротой и резкостью.

Причиной отсутствия или слабо выраженных шевелений плода может быть:

  • Фаза покоя. Это нормальное явление, так как во внутриутробном периоде ребенок большую часть времени находится в состоянии, напоминающем сон. При этом какие-либо активные движения у него могут отсутствовать.
  • Выраженное поражение плода. При тяжелой гипоксии шевеления плода также могут отсутствовать.

Можно ли увидеть тонус матки при КТГ?

Теоретически, во время КТГ оценивается и тонус матки. В то же время, практически сделать это несколько сложнее.

Измерение тонуса и сократительной активности матки называется токографией. Токография может быть наружной (входит в состав КТГ и проводится с помощью тензометрического датчика, устанавливаемого на поверхность живота матери) и внутренней (для этого специальный датчик нужно вводить в полость матки). Точно измерить тонус матки возможно только при помощи внутренней токографии. Однако выполнить ее во время беременности или родов (то есть до рождения ребенка) невозможно. Вот почему при анализе КТГ тонус матки автоматически устанавливается равным 8 – 10 миллиметрам ртутного столба. В дальнейшем при регистрации сократительной активности матки оцениваются показатели, которые превышают данный уровень.

Что обозначают проценты на мониторе КТГ?

Как выглядят схватки (сокращения матки) на КТГ?

Покажет ли КТГ тренировочные (ложные) схватки?

На кардиотокограмме могут отображаться как настоящие, так и тренировочные схватки. Тренировочные схватки могут возникать во втором и третьем триместре беременности и представляют собой кратковременные и неритмичные сокращения мышц матки, которые не приводят к открытию шейки и началу родов. Это нормальное явление, характеризующее нормальную активность матки. Некоторые женщины никак не ощущают их, в то время как другие могут жаловаться на легкий дискомфорт в верхней части живота, где во время тренировочной схватки можно прощупать уплотненное дно матки.

Во время тренировочной схватки также наблюдается небольшое сокращение матки и увеличение ее размеров в области дна, что улавливается чувствительным тензометрическим датчиком. При этом на КТГ будут отмечаться такие же изменения, как и при обычных схватках, однако менее выраженные (то есть высота и продолжительность искривлений нижней линии будут меньшими). По продолжительности тренировочная схватка занимает не более минуты, что также можно будет определить на графике.

Что означает синусоидальный ритм на КТГ?

Синусоидальный тип кардиотокограммы наблюдается при нарушении состояния плода, в частности при развитии кислородного голодания или по другим причинам.

Синусоидальный ритм характеризуется:

  • редкими и медленными осцилляциями (менее 6 в минуту);
  • низкой амплитудой осцилляций (ЧСС плода меняется не более чем на 10 ударов в минуту по сравнению с базальным ритмом).

Для того чтобы ритм считался синусоидальным, данные изменения должны регистрироваться на КТГ в течение минимум 20 минут. Риск внутриутробного повреждения или даже гибели плода при этом значительно возрастает. Вот почему немедленно поднимается вопрос о срочном родоразрешении (посредством операции кесарева сечения).

Что означает STV (short-term variation)?

Это математический показатель, который высчитывается только при компьютерной обработке КТГ. Грубо говоря, он отображает моментальные колебания сердечного ритма плода за короткие промежутки времени (то есть схож с мгновенными осцилляциями). Принцип оценки и расчета данного показателя понятен только специалистам, однако его уровень также может свидетельствовать о поражении плода в утробе матери.

В норме STV должен составлять боле 3 миллисекунд (мс). При уменьшении данного показателя до 2,6 мс риск внутриутробного поражения и гибели плода повышается до 4%, а при снижении STV менее 2,6 мс – до 25%.

Оценка КТГ по баллам (по шкале Фишера, Кребса)

Для упрощенного и более точного исследования кардиотокограммы была предложена система оценки ее по баллам. Суть метода заключается в том, что каждый из рассматриваемых признаков оценивается определенным количеством балов (в зависимости от его характеристики). Далее все баллы суммируются, на основании чего делаются выводы об общем состоянии плода на данный момент.

Было предложено множество различных шкал, однако наиболее распространенной на сегодняшний день остается шкала Фишера, считающаяся самой достоверной и точной.

Оценка КТГ по шкале Фишера включает:

  • базальный ритм;
  • вариабельность ритма (медленные осцилляции);
  • акцелерации;
  • децелерации.

На сегодняшний день чаще всего используется шкала Фишера в модификации Кребса, в которой кроме перечисленных параметров учитывается еще и количество шевелений плода в течение 30 минут исследования.

Оценка вариабельности сердечного ритма плода

Еще в 1848 году Килиан предположил, что изменения сердечного ритма плода обусловлено его внутриутробной гипоксией [42].

Аускультация сердца плода с целью определения его состояния впервые стала применяться Марсаком с 18 века. Чуть позже появились первые акушерские стетоскопы. Современный акушерский стетоскоп де Ли-Хиллиса применяют с 1917 года.

До середины 20 века стетоскоп был единственным средством исследования сердечного ритма плода. В 50 гг. для оценки этого показателя впервые применили электрокардиографию (ЭКГ), чувствительность которой значительно превосходила аускультацию [44]. Дальнейшие исследования показали что ЭКГ не полностью характеризует состояние плода при гипоксии, поэтому в акушерскую практику были внедрены новые методы регистрации сердечной деятельности плода. К ним относится кардиотокография (КТГ), которая с 70-ых годов 20 века была внедрена в клиническую практику родовспомогательных учреждений развитых стран мира [79,87,88].

Чрезабдоминальная регистрация сердечной деятельности плода пр КТГ с последующей интерпретацией – неинвазивный метод, не представляющий никакого риска для матери и плода [75, 80].

В настоящее время КТГ широко применяется в акушерской практике для определения состояния плода при беременности и в родах [31,50].

На современном этапе развития акушерства кардиотокография стала рутинным методом определения состояния плода. Так, в США в 2002 году приблизительно у 3.4 миллиона беременных и рожениц (приблизительно 85%) было проведено кардиотокографическое исследование [59].

В литературе имеются единичные сообщения о анте- и интранатальных потерях при применении непрерывного мониторинга сердечной деятельности плода. В США, после внедрения в клиническую практику родовспомогательных учреждений кардиотокографии и определении показателей сердечной деятельности плода, являющихся показанием к проведению кесарева сечения, было константировано резкое улучшение показателей исхода беременности для матери и плода [43].

В течение более чем трех десятилетий КТГ служила основным методом диагностики нарушений внутриутробного состояния плода, однако, ее роль в дальнейшем улучшении показателей исхода беременности и родов для матери и плода остается спорной [47].

За указанный промежуток времени были разработаны и внедрены различные методики оценки кардиотокогрфических кривых. Так, до недавнего времени расшифровка кардиотокографии производилась на основании ее визуальной оценки. Однако значительный субъективизм при таком способе анализа приводил к существенным расхождениям получаемых результатов. По данным М.В. Медведева и Е.В. Юдиной (1998), расхождения в заключении при интерпретации мониторных кривых, проведенных различными авторами, колебались от 37 до 75% [14]. Более того, установлено, что различие в трактовке кардиотокографии при первой и второй ее расшифровке тем же исследователем достигало 28% [25].

Поэтому для повышения точности правильной оценки состояния плода рядом авторов первоначально была предложена методика балльной [5,37], а затем и математической расшифровки кардиотокографии [3,7].

При этом наиболее высокая точность в установлении наличия или отсутствия нарушений у плода (86,5%) была получена при использовании уравнения, предложенного В.Н. Демидовым и соавт. (1983) [6]. Достаточно высокую надежность этого уравнения при оценке состояния плода в последующем подтвердили и другие исследователи [10].

Однако математическая обработка кардиотокограмм является сложным и трудоемким процессом, требующим специальных навыков и значительного времени. Чтобы избежать указанных недостатков были предложены компьютерные программы и приборы, позволяющие полностью автоматизировать процесс расшифровки кардиотокографии [32,35,36,58].

Сравнительный анализ между ручным и автоматизированным расчетом кардиотокографии показал, что автоматизированный расчет оказывается более точным из-за отсутствия субъективности при расшифровке кардиотокографии [7].

Анализ полученных данных показал высокую информативность автоматизированной кардиотокографии в оценке состояния плода. Компьютерная обработка данных кардиотокографии является единственным способом устранения субъективизма и низкой воспроизводимости анализа кардиотокограмм [24].

Важно отметить, что основным этапом при любой автоматизиро-ванной обработке данных кардиотокографии является определение базального ритма, так как подсчет акцелераций и децелераций – основных пара-метров кривой – основан на точном знании его уровня [23,24].

Во многих перинатальных центрах наряду с традиционной визуальной-логической и балльной оценкой были внедрены различные методы компьютерного статистического анализа кардиотокограмм. Из них наибольшее распространение в промышленных фетальных мониторах получила компьютерная программа Система 8000 и 8002 фирмы Оксфорд (Велико-британия), созданная для наблюдения за состоянием плода в антенатальном периоде, начиная с 26 недели гестации [35].

По данным литературы, чувствительность таких методов автома-тизированного компьютерного анализа кардиотокограмм в обнаружении страдания плода составляет 77%, специфичность – 91,8%, точность – 84,4% [18].

Для повышения диагностических возможностей КТГ некоторые авторы склонились к мысли о необходимости визуального контроля за автоматизированным определением базальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода [24].

Однако, визуальная и балльная интерпретация антенатальных кардио-токограмм подверглась конструктивной критике [1,11,46].

Согласно заключению Немецкого Общества Акушерства и Гинекологии (DGGG) использование компьютеризированных систем с постоянным развитием программного обеспечения анализа показателей кардиотокогрфии позволит избежать недостатков метода [31,76,77]

Особенно важным является мнение, что такой подход позволит значительно повысить диагностические возможности метода не только при угрожающих состояниях плода, но и при начальных признаках нарушений его состояния [27,28].

Использовании современных программ автоматического определения основных показателей кардиотокографии точность определения базального ритма, вариабельности и ранних децелераций при проведении нестрессового теста достигает 100%, акцелераций – 90%, поздних и вариабельных децелераций – 95% [31].

На сегодняшний день, кардиотокография позволяет не только диагностировать гипоксические состояния плода, но и проводить дифференциацию нарушений его состояний. Так, отсутствие акцелераций и снижение вариабельности базального ритма, сопровождающиеся децелерациями обусловлены фетоплацентарной недостаточностью. Аналогичные изменения сердеч-ного ритма плода без децелераций свидетельствуют о врожденных сердечных или неврологических анамалиях [82,83].

Кардиотокогрфия обладает достаточной информативностью при опре-делении состояния плода как анте-, так и интранатально. Чувствительность метода составляет 87%, специфичность- 66%, положительная прогнозирующая ценность – 54%, отрицательная прогнозирующая ценность – 92% в предсказании неблагоприятного исхода беременности и родов для плода [79].

В то же время, частота кесарева сечения при применении непрерывного электронного мониторинга состояния плода взросла с 7.20 % в 2000 до 13.95 % в 2005. Перинатальная смертность составила 72.7/1000 и несмотря на возрастающую частоту кесарева сечения за эти годы перинатальные результаты не улучшились [39].

Сложным остается вопрос о прогнозировании энцефалопатий у новорожденных по данным кардиотокографии. Так, в группе обследованных женщин, среди которых кардиотокографические кривые были расценены как начальные нарушения состояния плода (31%), нормальное состояние плода с постепенным ухудшением (57%), нормальное состояние плода с резким ухудшением (11.5 %) не было установлено корреляции между патологическим изменениями сердечного ритма плода и степенью выраженности энцефалопатии. Наиболее неблагоприятные результаты были получены в 3-ей группе [63].

Имеются сообщения, что широкое примение кардиотокографии не приводит к снижению частоты церебрального паралича и обуславливает неоправданно высокий процент оперативных вмешательств, в том числе кесаревых сечений [21,73,74].

Читайте также:  Клещевина обыкновенная — ядовитое растение
Ссылка на основную публикацию